Resumen Infarto Agudo al Miocardio

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Clínica

Dolor torácico:
  • Opresivo y retroesternal
  • Más de 20 min de duración
  • Intensidad variable
  • Irradiación a cuello, mandíbula, hombros o EESS. Ocasionalmente a epigastrio o interescapular.
  • SNA: palidez, sudoración, taquicardia, agitación psicomotora
En adultos mayores, diabéticos, mujeres, el cuadro de dolor es atípico:
  • Disnea
  • Fatiga
  • Mareos
  • Sincope
  • Silente
Algunos elementos que apoyan la sospecha clínica, son los factores de riesgo cardiovascular (1 o más):
  • Sexo masculino
  • Mujer post-menopausia
  • Mayor de 55-60 años
  • HTA
  • DM2
  • Dislipidemia
  • Tabaquismo
  • Enfermedad vascular arterial periférica
  • Historia de cardiopatía coronaria previa
Fisiología IAM

Diagnósticos diferenciales

  • Disección aortica
  • TEP
  • Neumonia basal
  • Derrame pericárdico
  • Pericarditis

Confirmación diagnóstica

1) Debe realizarse un ECG 12 derivadas antes de los 10 min desde la consulta (repetir en forma seriada cada 30 min)

  • Elevación segmento ST:
    • Mayor o igual a 0,2 mV (2 cuadrados chicos) en V2-V3
    • Mayor o igual a 0,1 mv (1 cuadrado chico) en el resto de las derivadas
  • Nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BCRI):
    • Patrón RR, segmento ST-T invertido en DI, aVL, V5-V6
    • S profunda en V1-V2-V3

Factores asociados a mayor mortalidad:

  • Nº de derivaciones comprometidas
  • Lesión en pared anterior
  • BCRI

2) Medición de biomarcadores (curva enzimática). Esto no debe retrasar el inicio de tratamiento de reperfusión.

  • Troponinas (más sensible y específico). Aumento a las 6 hrs de inicio del IAM (duran 7-14 días)
  • CK total (inespecífico). Ampliamente distribuido en el organismo
  • CK-MB. Se detecta en bajas concentraciones en tejidos extracardíacos.

CK total, CK-MB se elevan a las 4-8 hrs de inicio del IAM (peak máx a las 20 hrs. Se normalizan 36 hrs después)

Tratamiento

  1. Desfribilador y carro de paro con equipo de RCP
  2. Monitorización
    • Monitor ECG contínuo
    • Monitor no invasivo de PA
    • 2 VVP permeables
    • Reposo absoluto 12-24 hrs
    • Regimen cero por 12 hrs
    • Oxigenoterapia para SatO2 > 90%
    • Manejo del dolor (cuidado con producir hipotensión)
      • Nitroglicerina sublingual 0,6 mg hasta x3 veces
      • Morfina 2-4 mg en dosis repetidas (<10-15 mg en total)
  3. Reperfusión 2 opciones:
  • Farmacológica (fibrinólisis)
  • Mecánica (angioplastía (ACP) o by-pass coronario [requiere coronariografía])

  • Doble anti-agregación plaquetaria: Reduce mortalidad, mejora permeabilidad de arteria afectada, reduce complicaciones isquémicas.
  • AAS comprimido 500 mg no recubierto VO masticado + Clopidogrel (<75 años. 300 mg VO [dosis de carga]. >75 años. 75 mg VO [dosis de mantención])

Fibrinólisis

Objetivo: Lisar el coágulo y restaurar el flujo coronario. Principal riesgo Hemorragia intracraneal (predictores: edad avanzada, bajo peso corporal, sexo femenino, ACV previo, HTA al ingreso). Otras complicaciones: Arritmias ventriculares (monitorización), hipotensión (por estreptokinasa. Es la complicación más frecuente).

Beneficio ACP vs. fibrinolisis
Requisitos para fibrinólisis:
  • ECG
  • Monitor-desfibrilador
  • Drogas de RCP
  • Atropina, adrenalina, amiodarona
  • Médico que supervise al paciente monitorizado
Fármacos:
  • Estreptokinasa 1.500.000 UI en 30-60 min en infusión (en 250 cc SF 0.9%) [riesgo: hipotensión]
  • Alteplase 100 mg en 90 min infusión
  • Reteplase 10 UI x 2 veces en bolo

Criterios de reperfusión

90 - 120 min del inicio de la fibrinólisis
  • Desaparición o disminución del dolor
  • Descenso del SDST > 50% (ideal > 70%). Signo de mayor valor pronóstico para la definición y manejo post reperfusión
  • Alza precoz de enzimas miocárdicas
  • Arritmia de reperfusión

Tratamiento no farmacológico

  • Cese del hábito tabáquico
  • Dieta cardioprotectora, control de peso y disminución circunferencia abdominal
  • Practicar actividad física periódicamente

Prevención secundaria

  • Control adecuado de DM2 e HTA
  • Antiagregantes plaquetarios:
    • AAS 100 mg/día VO (tiempo indefinido) + Clopidogrel 75 mg/día VO x 14 días
  • B Bloqueadores (reduce mortalidad e incidencia de muerte súbita)
    • Carvedilol 3,125 mg c/12 hrs (max: 25 mg c/12 hrs) (comprimido 12,5 mg). Contraindicaciones: asma bronquial, bloqueo AV, hipotensión sintomática
  • IECA/ARAII (En Fracción Eyección <= 40%)
    • Captopril 6,25 mg c/8 hrs (max: 50 mg c/8 hrs)(comp 25 mg)
    • Enalapril 2,5 mg c/12 hrs (max: 10-20 mg c/12 hrs)(comp 10 mg)
  • Antagonistas de aldosterona
    • Espironolactona 12,5 mg/día (máx: 25.50 mg/día)(comp 25 mg). Contraindicaciones: Crea >= 2 mg/dl. K >= 5.0 mEq/L
  • Estatinas (reduce morbimortalidad coronaria)
    • Atorvastatina 80 mg/día VO

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