Resumen: Tromboembolismo venoso

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Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), denominados colectivamente tromboembolismo venoso constituyen una carga mayor de enfermedad alrededor del mundo. Se estima que 10 millones de casos nuevos ocurren cada año y su incidencia aumenta con la edad. Tanto es así que se reporta una tasa de 0,01% en adultos jóvenes a aproximadamente un 1% en mayores de 60. La patogénesis de la trombosis venosa se resume brevemente en la tríada de Virchow, la que incluye: estasis venoso, daño endotelial e hipercoagulabilidad.

Diagnóstico

Los signos y síntomas clásicos de la TVP incluyen edema, eritema, dolor espontáneo o a la palpación y presencia de circulación venosa colateral. En cuanto al TEP puede manifestarse como disnea súbita, dolor torácico, síncope o mareo debido a la hipotensión o shock, hemoptisis, taquicardia o taquipnea. A pesar de la exhaustiva y larga lista de sintomatología aludida a cada caso, la presentación clínica suele ser altamente inespecífica, y hacer el diagnóstico con bases clínicas resulta ser inadecuado. A raíz de esto surgen los criterios de probabilidad clínica, el más conocido y utilizado es el score de Wells, que se detalla en la tabla 1 y 2. Actualmente se utiliza una puntuación dicotómica, que contrasta con el modelo clásico de tres categorías, en función de simplificar su uso. Si el puntaje de Wells considera probable la TVP o el TEP, se debe someter a una prueba diagnóstica adicional para confirmar o refutar el diagnóstico. El método de elección para TVP es la ecografía venosa con compresión, en la que de demostrarse una vena no compresible, confirma el diagnóstico. Para el TEP, el método de elección es la angiografía por tomografía computarizada. Ambos métodos poseen un alto valor predictivo positivo y especificidades que superan el 95%. En caso de que el puntaje de Wells vuelva improbable el diagnóstico, se debe proceder a medir el dímero-D. Este es un producto de la degradación de la fibrina, cuyo valor de corte es 500 µg/L, sin embargo, su valor asciende normalmente con la edad, de modo que en pacientes mayores de 50 años se aplica la regla de 10µg/L x la edad del paciente, estrategia que ha sido validada alrededor del mundo. El dímero-D posee un alto valor predictivo negativo, de modo que al estar negativo descarta el diagnóstico, pero al estar elevado sólo refleja la necesidad de tomar pruebas adicionales.

Tabla 1. Puntaje de Wells para Trombosis Venosa Profunda. Un puntaje mayor a 2 se considera probable para TVP, en tanto, uno menor o igual a 2 se considera improbable para TVP.
Cáncer activo +1
Parálisis o Inmovilización reciente de un miembro inferior +1
Inmovilización reciente >3 días o cirugía mayor en el mes pasado +1
Dolor en el trayecto venosos profundo +1
Edema de la extremidad inferior +1
Perímetro de pantorrilla >3cm con respecto a la extremidad no afecta +1
Edema con fóvea +1
Venas colaterales superficiales +1
Trombosis venosa previa +1
Otro diagnóstico tan probable como la TVP +1
Tabla 2. Puntaje de Wells para tromboembolismo pulmonar. Un puntaje mayor a 4 se considera probable para TEP, mientras que uno menor o igual a 4 se considera improbable para TEP.
TEP como principal sospecha diagnóstica +3
Signos y síntomas de TVP +3
Frecuencia cardiaca >100 +1,5
Inmovilización o cirugía durante las 4 semanas previas +1,5
TVP o TEP previos +1,5
Cáncer activo +1
Hemoptisis +1

Tratamiento

Una vez confirmado el diagnóstico el siguiente paso es iniciar la terapia anticoagulante. Existen múltiples formas de anticoagular al paciente, siendo las más comunes en nuestro medio la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los antagonistas de vitamina K. La dosis anticoagulante de la heparina no fraccionada es iniciar con un bolo de 80 U/kg (usualmente 5000 U) y continuar con infusión continua a 18 U/kg/hora. Si consideramos que el frasco de heparina contiene 25000 U y estas se diluyen en 250 ml de suero fisiológico, la razón de administración es que 1 ml de solución contiene 100 U de heparina. El objetivo de la heparina es mantener un nivel de TTPK entre 60 – 80 seg. En contraste, la heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina –Clexane-) posee una mejor biodisponibilidad, menor unión a proteínas plasmáticas o celulares, no requiere ajuste según TTPK, posee menor riesgo de hemorragia, menor riesgo de osteoporosis y trombocitopenia inducida por heparina y se da en dosis fijas, por lo que suele preferirse a la heparina no fraccionada. La dosis de la enoxaparina (HBPM), que usualmente se dispone en nuestro medio es de 1 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg al día. No obstante, deben reconocerse los beneficios de la heparina no fraccionada, uno de ellos es la rápida reversión con sulfato de protamina y posee una excreción renal de un 30%, en contraste al 80% de la HBPM, lo que la vuelve útil en pacientes con daño renal. Al mismo tiempo de iniciarse la heparina se inicia el tratamiento con anticoagulantes orales, como el acenocumarol (Neosintron) o warfarina (Coumadin), cuyo efecto se mide mediante el INR, para obtener un rango terapéutico entre 2 y 3. Debe existir un traslape de a los menos 72 horas entre heparina y antagonista de la vitamina K, esto debido a que la acción de los segundos afecta también la síntesis de proteína S y C, con acción anticoagulante y menor vida media que los otros factores de coagulación, lo que en teoría aumenta el riesgo de trombosis al inicio de la terapia con anticoagulantes orales. Actualmente existen nuevos anticoagulantes orales, conocidos en conjunto como anticoagulantes orales directos, tales como el rivaroxaban (inhibidor del Factor Xa) y el dabigatran (inhibidor directo de la trombina), que no necesitan control con INR, suelen darse en dosis fija y utilizarse como monoterapia. Lamentablemente por su alto valor no son utilizados de manera generalizada, siendo los de primera elección en otros países.

Algoritmo diagnóstico de TVP y TEP
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de TVP y TEP

Duración del tratamiento

En casos de trombosis sin causa identificada el tratamiento debe continuarse por 6 meses, en casos de trombosis inducida por un factor de riesgo transiente (cirugía mayor, inmovilización o reposo) debe prolongarse por 3 meses. Para casos de trombosis recurrente, inducida por cáncer o asociada a coagulopatía está indicada la anticoagulación de por vída. Mención especial son las trombosis inducidas por cáncer, en las que el anticoagulante de elección para mantención es la HBPM, quien logra disminuir hasta un 50% más las recurrencias cuando se compara con los antagonistas de la vitamina K.

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